下記のお申込みフォーム各項目にご入力後、「送信」ボタンをクリックしてください。
なお、FAXでのお申込み希望の方は、下記フォーム入力後の画面をプリントアウトしてご利用ください。（FAX 06-7635-8398)

お申し込み希望コース（必須）
　

会社名 (必須)
　

ご担当者名
　

本店所在地（必須）
　

　　※登記上の本店所在地（番地まで）をご入力ください。

古物を取り扱う営業所（必須）
　

　　※本店所在地と同じ場合は同上と入力してください。
　　※営業所が複数ある場合は、入力項目最後の「備考」欄に入力してください。

営業所の使用権（必須）
　会社所有賃貸その他

主に取り扱う古物（必須）
　

　　※主に取り扱う古物を１つ入力　（古本・中古車・中古カメラなど）

連絡先TEL（必須）
　

メールアドレス (必須)
　

打合せ方法（必須）
　

　　※お申込み内容、許可取得に関する確認をさせていただきます。

連絡可能な時間帯
　

備考

　　※貴社のホームページを利用して古物売買をする場合はURLをご記入ください。
　　※その他要望をご記入ください。