下記のお申込みフォーム各項目にご入力後、「送信」ボタンをクリックしてください。
なお、FAXでのお申込み希望の方は、下記フォーム入力後の画面をプリントアウトしてご利用ください。(FAX 06-7635-8398)

お申し込みコース(必須)
 

お名前 (必須)
 

フリガナ
 

名称
 

  ※個人事業で屋号をお持ちの方、今後ショップ名等を使用する場合にはご入力ください。

住所(必須)
 

  ※番地、マンション名などがある場合は名称等も入力してください。

事業所の住所(必須)
 

  ※店舗のない場合は「同上」と入力してください。
  

事業所の使用権(必須)
 自己所有(家族所有)賃貸その他

  ※店舗のない場合はご自宅の使用権

主に取り扱う古物(必須)
 

  ※主に取り扱う古物を1つ入力 (古本・中古車・中古カメラなど)

連絡先TEL・携帯可(必須)
 

メールアドレス (必須)
 

打合せ方法(必須)
 

  ※お申込み内容、許可取得に関する確認をさせていただきます。

連絡可能な時間帯
 

備考

  ※貴社のホームページを利用して古物売買をする場合はURLをご記入ください。
  ※その他要望をご記入ください。